Imię i nazwisko:
Miasto / Miejscowość / Adres:
Pesel:
Nr telefonu:
Podstawowa opieka lekarska:
Wrażam zgodę na przetwarzanie przez Centrum Medyczne Polimed Spółka z o.o. z siedzibą w Tczewie, ul. Niepodległości 3, 83-110 Tczew,moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu rejestracji w celu i zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu rejestracji wizyty w poradni.